May. 15, 2020

300:29:1法則,出事時,已有過329件類似的問題發生過

被遺忘的19個管理定律-17(笨拙總統--海因里希法則--我會那麼倒楣嗎?)

在台灣,只要碰到大事故的發生,必然會激起一陣陣無情且嚴厲的撻伐。健忘的特質,讓台灣人活得很自在,否則要記得每件事情,如何活得下去。追究責任是必然的措施,特別是行政與立法兩大院,但說出追究責任的人,大概沒有想過,每件大事故的發生,背後都曾有過29件類似的事故發生過,還有300件輕微的事故發生過,只是被忽略了,這就是「海因里希法則」。

公安工程師海因里希在研究工安事故,發覺到「300:29:1」的有趣數字。研究結果得到的結論就是平均每件重大工安事故發生的背後,曾經有過29件輕微的事故發生過;更有300件無足輕重的事情發生過。這樣的數字,如何運用於管理上,有多重的意義存在,今天就來談談此一法則對台灣企業的重要性。

海因里希法則,最基本的精神就是見微知著,也就是如何借重經驗法則來避免更大的傷害出現,套用現代人喜歡用的術語,就是知識管理的基本概念。人類最容易出現的問題就是對非本身的事故麻木不仁,不認為會那麼的湊巧或是倒楣,漠視潛在的問題的發生可能性,一旦事故發生,一發不可收拾,是不到黃河心不死的執著。

運用「海因里希法則」,能夠事先做好預防措施,以降低事故發生的品質成本,就是TQM所提到的再發防止對策。經營管理所提到的風險管理,與常被應用於可靠性管理的故障失效模式解析,及問題分析與解決手法的應用,基本上都是著眼於此一法則,只是人類的健忘特質,漠視的本質凌駕於經驗法則之上,讓歷史不斷的重演,是必然的一種自然淘汰機制嗎?

如果能在每件輕微的事故發生後,進行充分的要因解析,將問題的要因列入未來管理的注意事項,理應可以降低很多不必要的事故發生。在台灣,遊覽車事故幾乎是一段時間就要出現一、兩次重大事故的行業;農產品或是食品業,也都會在一段時間後就來個大事故,這些都是「海因里希法則」漠視的結果。

之所以會有此種現象的發生,是因為一般人總有一種事不關己的想法;要不就是認為自己不會那麼倒楣,結果慢慢的習慣於那種異常的氣氛,該有的警覺度會消失,問題就在一個多條件的相撞下,出現不可逆結果。「莫非定律」總是如影隨形的跟在每個人的背後,「有錢難買早知道」的道理大家都懂,過度的自信與賭性堅強的想要碰碰運氣,最後還是不得不在「莫非定律」下低頭。

再發防止對策是打破「海因里希法則」的最佳手段,不管事情大小,不論嚴重程度如何,只要有問題,徹底地將問題解析,找到要因後,進行對策以外,更重要的是再發防止。很多人把解決問題的對策與再發防止畫上等號,也是歷史重演的主要原因。對策可以分為暫定對策,永久對策,與標準化(再發防止對策)。

解決問題與追究責任是兩碼子的事,重點在於解決問題。然,只要一提到追究責任,問題的複雜度就立即提高了許多,會有更多的人被牽涉進來,結果就是動搖果本,問題也就不了了之地結案。動不動就追究責任並非明智之舉,很多人總以為,發生問題一定要追究責任,才叫做負責任。觀念的偏差讓很多簡單的問題,最後無解收場,就是強調追究責任的結果。

組織成員不會故意的把事情搞砸了來陷害主管,有的話,主管也該檢討。大部分的問題是因為不小心,或是沒注意、疏忽所造成,只用一個責任的擔子要讓成員不做錯事,那就是不做不錯的組織,死氣沉沉,了無生機(當代傳奇行政院)。

「海因里希法則」告訴我們的是,如何的見微知著,不樣讓組織面臨到難以逆轉的局面後,才後悔莫及。一家曾經市占率高過四成的金墩米,在一個烏龍報告事件中,已面臨不得不裁員,甚至經營上都已被逼到經營危機的地步。那個事件絕非偶然,只是陷入「海因里希法則」的常態。還有太多的問題都如出一轍,我們選擇逃避與漠視的結果。好好的面對每一個小問題,也是企業持續性經營(BCP)的重點之一。故障失效模式解析是個很好解決「海因里希法則」的手法,很建議有心人可以嘗試看看。

薪資水平倒退,生活水準退步,台灣人很會苦中作樂,幸福度還是排在亞洲的前面。太過於安逸與逆來順受的民族性,製造出一堆無能的官僚體系,如果這樣的條件是我們要的,那也無妨,問題是那是被逼出來的。教育改革的錯誤製造出來的大專生失業率高過國中畢業的事實,雖有很多的時代背景,卻是太多的錯誤積累出來的結果,重點是這些錯誤似乎已沒有人在意了(海因里希法則)。只看到結果的是凡人(凡人怕果),看到因的是菩薩(菩薩看因),也只能順著時代走下去,但無解嗎?不!絕對有解的,只是要有人關注!